無所属の渡辺忍です。この度の台風15号により被災された多くの皆様にお見舞い申し上げると共に、一日も早く日常が戻りますことを心から願っております。
それでは、通告に従い質問をいたします。
なお、地域に必要な居場所については、質問を取り下げます。
まず、はじめに
１． 在宅医療介護連携について
最期まで自分らしく生きるためには、終末期の体制を整えることは重要です。
在宅死を望む人、施設においても尊厳死を求める人、その人たちを支える家族・スタッフが直面する課題として、「心肺停止時の救急搬送、及び蘇生拒否」についての混乱があります。
心肺停止時に慌てて119番をする家族が我に返って、日頃から延命処置はしたくないと本人から伝えられていた場合に、蘇生中止を求めるケース。施設での看取りはできないと、本人の蘇生拒否の意思を知っていても、救急による病院搬送を行うケースなど、一刻を争う現場で、救急隊が蘇生措置や搬送の判断に悩んでいることが課題となっています。
日本救急医学会によると、
「尊厳死の概念に相通じるもので，癌の末期，老衰，救命の可能性がない患者などで，本人または家族の希望で心肺蘇生法をおこなわないことをDNARとしており、
現在、日本においては、患者の医療拒否権について明確な社会合意が形成されている状況とは言い難く、ガイドラインも公的な発表はなされていません。
総務省消防庁は、救急現場で心肺停止した高齢患者の家族らから「本人は蘇生を望んでいない」と伝えられたケースへの対応について、将来的に統一的な対応を示すことを検討しており、
１８年度には、有識者を交えた検討部会を設置。全国７２８カ所の消防本部に対し、蘇生を望まない患者への救急隊の対応を調査した結果、８４．６％の消防局が「本人が蘇生を拒否する意思表示をしていたと家族らから伝えられた」事例があったとのこと。
蘇生拒否の意思を示された場合の対応方針を定めている消防本部は45.6％あり、
患者本人の事前の同意書やかかりつけ医師の指示があった場合、条件付きで蘇生を中止している消防本部は3割ありました。
広島市では平成15年に県メディカルコントロール協議会において、手順の取り決めをしており、
8か月間の「救命処置を希望しない意思を示した事例」36事例中、搬送しなかった事例が14、搬送するも心肺蘇生を中止した事例が14あったとのこと。
埼玉西部でも心肺蘇生を実施しない手順（プロトコール）を定め、
DNARの意思表示する書面が運用されています。
質問
千葉市における蘇生拒否に対する考え方、救急搬送時の蘇生拒否に対する対応状況、実態把握と今後の方針についてお示しください。
千葉市答弁
傷病者の家族等から「心肺停止の傷病者は、心肺蘇生を望んでいない。」と伝えられる事案については、心肺蘇生を中止する場合があります。
この場合は、かかりつけ医等へ連絡し、連絡がつかない場合には、ちば消防共同指令センターに勤務する常駐医師から指導・助言を仰ぐこととしております。
実態把握については、消防庁からの依頼に基づき平成３１年１月から調査を行い、本年度，第１回「千葉市救急業務検討委員会」で報告いたしました。
今後は、本市の実態分析と併せ、国や他都市の動向を注視して参ります。
現状千葉市では明確なルールはないが、かかりつけ医または指令センター常駐医師の指導助言を受け、蘇生中止に至った例もあると理解します。
DNARの導入に関しては、患者本人とその家族に事前の意思表示の必要性を浸透させるとともに、それをかかりつけ医に伝えておくことが必要になります。
また、必要のない救急要請を避けることも重要です。
名古屋市では施設向けの「救急要請の手引き」を作成し、
DNARについては、かかりつけ医からの指示がない限り、蘇生を行いながら搬送する、と明確に記載しております。
千葉市は、事前指示書に対する対応、自宅か施設かによって、また救急隊員・家族の対応によって、状況が変わる現状でよいのでしょうか？
消防だけの問題ではなく、在宅介護医療連携の延長線にある問題です。
質問
蘇生拒否についての問題は、多職種で調査研究すべき大きな課題と考えますが、ご見解を伺います。
千葉市答弁
救急搬送時の蘇生拒否などの取り扱いに関する問題については、日本人の死生観や倫理観等に加え、本人の人生観や価値観にも大きく影響されることから、これまで国において、「人生の最終段階における医療に関する意識調査」や、「終末期医療のあり方に関する懇談会」などを開催し、検討してきていると聞いております。
本市としては、国の動向に注視しながら、市民に対し必要な情報の提供に努めて参ります。
千葉市においても、人生の最終段階において希望する医療やケアについて自ら考える機会や、本人が意思決定を表明できるような環境整備を進めるよう強く要望いたします。
２．訪問医の増員について
質問
計画上2025年までに更に26人の訪問診療医が必要とされましたが、現状、訪問診療医は増えたのか？また、今後の在宅医療介護連携体制の構築に向けて、必要なことは何か、見通しも併せてお答えください。
千葉市答弁
訪問診療を行っている医師数については、今年度、在宅医療・介護実態調査を実施することとしており、その調査結果を基に必要な施策を検討し、令和３年度からの高齢者保健福祉推進計画・第８期介護保険事業計画を策定することとしております。
なお、平成２８年度に実施した実態調査において、在宅医療訪問診療料を１年間で月に１回以上算定した医療機関は、市内で１０５か所でした。
現時点で増減の実態がつかめていないと理解します。今の施策で効果があるのか？スピード感はこのままでよいのか、疑問です。本年、実態調査を行う際には、在宅医療を必要とする市民の数に対して訪問診療医がどれだけ必要かではなく、病床数の不足数から在宅医療の必要数を出すべきです。
次の計画では訪問診療医の数をどこまで増やすのか、明確な目標設定とその具体的手段を示すことを要望いたします。
千葉市は
３． 在宅医療介護連携支援センター
を設置し、現在、医療介護連携に必要な各機関への訪問による調査や相談受付、地域の講演会や研修会などの医療介護連携に関する情報提供などを行っていると了解しております。
しかし、それら業務が、在宅医療介護連携の体制づくりのどんな課題を解決するための業務なのか、この先の短期・中長期の目標が今一つ見えません。
質問
在宅医療・介護連携支援センターが果たすべき役割、目的は何か？
その目的に対してどの程度進捗していると判断するか？ お示しください。
千葉市答弁
医療と介護の専門職との連携体制の構築を目指すことを目的としており、そのために、地域の医療・介護の資源の把握や、多職種連携会議などの医療・介護関係者の情報共有の支援、さらに在宅医療・介護連携に関する相談支援などを行っております。
当センターは、昨年９月より本格的に活動を開始し、現在までに市内の病院やあんしんケアセンター、訪問看護ステーションなどを訪問し、医療介護資源の収集と課題の把握を行って参りました。
引き続き、介護老人保健施設や居宅介護支援事業所などについても訪問を重ね、市内の介護資源の把握に努めて参ります。
聞き取り調査で、より適切な情報提供や対応が可能となったと、一定の評価をいたします。現時点では、資源把握に手いっぱいとの印象ですが、課題の洗い出しと整理が急務です。在宅医療介護連携体制の構築に向けた課題解決のためのワーキンググループの発足などを要望します。
４．多職種連携について
平成29年第4回定例会の第7期介護保険事業計画に何を位置付けるか、という私の一般質問に対して、
入退院時など、療養場所が変化する際にも継続的に質の高いケアを提供するための在宅医療・介護関係者のネットワークによるルールの策定が重要との答弁を頂きましたが、計画上には位置づけられておりません。
HPには、入退院時の情報共有シートなど紹介され、様々な課題で多職種連携会議も行われており、一定の評価をするところですが、
質問
多職種連携の目指すところは何か？多職種連携会議の意義、効果検証についてお示しください。また、情報共有シートの運用状況及び成果、これにより関係者間のルール策定に繋がっているか伺います。
千葉市答弁
多職種連携会議は、講習会や症例検討会などを通じ、在宅医療介護関係者と相互理解を深め、各地域で顔の見える関係づくりを進めることにより、医療と介護を一体的に提供できる体制の構築を図ることを目的としております。
昨年度は各区やあんしんケアセンター圏域ごとに年間１７回開催しており、一定の効果があったと考えております。
また、千葉県地域生活連携シートについては、その活用が進むよう、昨年度、連携先病院の窓口一覧を市医師会と協働で作成し、市内の居宅介護支援事業所に配布するなど、その活用の促進を図っており、今後も引き続き、医療介護関係者間で情報共有が進むよう支援して参ります。
窓口一覧の整備など、利用促進のための準備段階が整ったことを理解しました。今後は、情報交換から一歩踏み込み、救急搬送時の蘇生拒否時の対応マニュアル策定や、連携手法のルールの明確化など、具体的な取り組みを期待いたします。
５．訪問看護ステーションについて
質問
今期計画の重要な柱とされていた 訪問看護ステーションの支援についての現状と課題、今後の対応についてお示しください。
千葉市答弁
訪問看護ステーションの支援については、今年度実施する在宅医療・介護実態調査におけるアンケート結果などを踏まえ、関係機関等とも協議しながら、どのような支援が効果的か、具体的な支援策を検討し、来年度において実施して参りたいと考えております。
現時点、支援内容も決定していないと理解しました。絵に描いた餅にならないよう、取り組みを求めます。
６．あんしんケアセンターの機能強化について
質問７
あんしんケアセンターの機能強化に向けた取り組みとして、各区保健福祉センターでの３職種による連携強化が上げられますが、ソーシャルワークの質の向上、あんしんケアセンターの運営評価が課題と伺っておりました。現状をお示しください。
千葉市答弁
あんしんケアセンターには、「介護」「医療・保健」から「権利擁護」「経済的問題」など多岐に渡る相談が寄せられ、中には、８０５０(ハチマルゴーマル)問題など複合的課題を抱える事例も増えております。
このため、保健師、社会福祉士、主任介護支援専門員の三職種がそれぞれの専門性を発揮するとともに、地域の様々な団体などとともに、多様な社会資源を活用していく能力が必要であることから、効果的な会議運営のためのファシリテーションに関する研修を実施するほか、顔の見える関係性を構築し個別課題の解決・地域づくりに資する地域ケア会議の開催などを行っております。
また、あんしんケアセンターの運営評価については、昨年度、国の指標に基づく自己評価に加え、直接、実地調査を行い客観的な評価に努めたところです。
今年度は、国の指標に加え、市独自指標の検討を行っており、センターのさらなる機能強化を図って参ります。
あんしんケアセンターが果たす役割は大きいです。高齢者を取り巻く家庭内の問題は、介護だけでなく、障がい・不登校やひきこもり、貧困など複数の問題を抱えていることも多いです。
千葉県中核地域生活支援センターのような、まるごと相談を受けられる場所が千葉市にも必要です。千葉市はあんしんケアセンターが保健福祉センターと連携して様々な困難ケースに対応していると聞きます。
質問８
あんしんケアセンターを機能拡大し、地域の身近なまるごと相談窓口となって、千葉県中核地域生活支援センターのような24時間365日の総合窓口とする方向性に関してご見解はいかがでしょうか？
千葉市答弁
あんしんケアセンターは、介護保険法に規定された機関であり、高齢者を対象とした介護をはじめ健康・医療、福祉、権利擁護などの相談に対応し、緊急を要する場合には業務時間外においても、センターに電話すれば相談できる体制をとることにより、２４時間３６５日の対応を行っております。
なお、今後、高齢化が進み、２０２５年には、高齢者人口は２７万８，０００人に増加し、そのうち５人に一人がひとり暮らし、８人に一人が認知症と見込まれており、高齢者への対応がますます増大してくると考えられることから、地域の総合相談窓口とすることは現在のところ難しいと考えております。
ある担当者からは、それぞれの窓口で自分の範疇から外れたケースも関連部署へきちんと引き継ぐことで、支援の隙間に落ちる人に手が伸びればよい。少しずつ各窓口で努力することが大事と考えているとの話を伺いました。24時間365日対応の「中核地域生活支援センター」の設置を求めてきましたが、もし各窓口が柔軟に専門外でも、時間外でも真摯に対応する体制を構築できるのであれば、改めてセンター設置することはないかもしれません。今後の各窓口での対応力の向上に期待いたします。
１． 生活保護行政について
小田原市の生活保護なめんなジャンパー問題は皆さんの知るところですが、
『生活保護行政のあり方検討会』の立ち上げから現在までの歩みには
①市長の姿勢 ②組織的な対応 ③対応のスピード感と徹底した情報開示など、学ぶべきことが多くあります。
そして、検討会の基本スタンスとして、
のような指針が示されたそうです。
「今回の犠牲者は、不正を全く行っていないにもかかわらず、長期間にわたってジャンパーを着た職員の訪問を受け、屈辱的な思いをした生活保護利用者だった。ケースワーカーを非難し、とかげのしっぽ切りによって幕引きを図るわけにはいかない。ケースワーカーがなぜそのような行動をとったのか。市役所のなかでの彼らの立場はいかがなものだったのか。…全庁的な風土、雰囲気に問題はなかったか。同じような態度が別の場所で市民に向けられているかもしれない。ジャンパーこそ作らなくとも、同種の問題が全国あちこちで起きているかもしれない。この問題が突破口となり、より住民目線に近い、質の高いサービスを効果的に提供する行政、納税者が納得できる社会への道筋がひらかれるのではないか、多くの日本人が希望を感じられる検討会としていきたい」
厳正に不正受給に対応することは重要な任務です。しかし、「不正受給対策室」の名称を掲げることが、市民に向ける態度として、ジャンパー問題に通ずるのではないでしょうか。
調べた限り、他政令市で庁内では、不正受給対策との組織名は使っておりません。
質問
生活保護利用者は不正をする人たちとのレッテル貼りともみられる「不正受給対策室」は「適正化推進室」「適正化支援室」など、改めるべきと考えるがいかがでしょうか？
千葉市答弁
生活保護は、真に支援を必要とする人には確実に保護を実施することが基本であり、本来必要ではなかった保護を不正な 手段で受け取ることは制度の趣旨に反すると考えております。
そのため、不正受給の未然防止対策を実施するとともに、悪質な案件に厳正に対処し、制度の信頼性を確保するという目的で、平成２５年度に不正受給対策室を設置したものであります。
不正受給事案は依然として数多く発生しているため、引き続き、不正受給の未然防止対策について専属で担当する部署において対応していく必要があるものと考えております。
改めて、不正受給対策は重要な任務であり、厳重に取り締まるべきです。だからと言って、不正対策、不正対策と言えばいうほど、本来援助を受けるべき市民が窓口から遠のくだけではないか、改めて市民サービスのあり方を問い直していただきたいと思います。
生活保護のしおりについて
２． 利用者の視点に立った生活保護業務の見直しについて
千葉市のものは説明を補足するためのイラストなどはなく、表現も固く
わかりにくさを感じます。
小田原市と比べると、制度利用を阻むであろう表現が各所にあります。不正受給防止パンフレットの配布も、利用者は不正をするものとの姿勢が前面にでており、ほぼ9割の正当に保護を必要とする利用者に対して、適切ではありません。
質問
保護のしおり等、市民に渡す資料は、利用者の視点に立った制度説明とするため、 変更や追記が必要と考えるがいかがか？
また、HPに掲載するなど、生活保護を受給しようと考える誰もが自分が対象かを確認できるようにしておくべきではないか？.
お答えください。
千葉市答弁
保護のしおりについては、イラストやイメージ図を盛り込むなど、理解しやすい表現となるよう、必要に応じて見直しを行っていくとともに、ホームページへの掲載についても同様に、わかりやすい表現となるよう検討して参ります。
ありがとうございます。改定に期待します。他都市では、高校生のアルバイトについてわかりやすく示した漫画を作成するなど、援助を必要とする利用者に寄り添う工夫を凝らしています。信頼関係を元に、適正な収入申告に繋がる支援を求めます。
２． 生活保護決定までの日数について
申請から決定までにかかる日数は原則として14日までとすべきと、法に定められています。延長するのは「特別な理由」がある場合とされています。しかし、千葉市では、現在
のとおり、１４日を超えるケースが多数です。
小田原市ではジャンパー事件後、利用者である当事者優先の視点から、保護決定に掛かる日数の短縮に取り組み、改善結果が出ております。
質問
千葉市が、30日までに延ばしている特別な理由は何か、改善の余地があると考えるがどうか？お答えください。
千葉市答弁
生活保護の決定が１４日を超えるケースについては、金融機関等への関係先調査における回答の遅延などによるものが主な理由となっております。
一方、ライフラインが止められているなど、緊急性の高い世帯については、状況に応じた速やかな決定に努めているところです。
日常的な関係先調査における回答の遅延は、特別な理由とは言い難く、できる限り14日以内の決定に向けて取り組むことを求めます
７．利用者に寄り添い、ケースワーカーが職務に専念できる体制づくりについて
千葉市のケースワーカー一人あたりの担当件数は確実に減っており、これまでの配置増員は評価します。しかし、依然として配置基準の標準数である80件を超えており、全体として16人の配置不足、ケースワーカーの負担は大きいと考えます。
また社会福祉主事の資格がないケースワーカーに対しては、通信教育による資格取得を検討するなどの組織的な対応が必要と規定されており、千葉市では、受講勧奨を行っているそうですが、
質問
実際に受講できているのか実態と、ケースワーカー不足への対応も併せてお示しください。
千葉市答弁
社会福祉主事資格認定通信課程の受講のため、平成２５年度から受講に要する費用を予算措置しており、今年度は６人が 受講を開始しております。
また、ケースワーカーの不足による事務負担の軽減を図る ため、生活保護の申請時における各種調査を行う非常勤職員や、働くことが可能な方を支援する就労支援員を配置するなど、業務の効率化に努めております。
引き続き、生活保護を受けている方に対し必要な支援が確実に行えるよう、生活保護ケースワーカーの増員を含めた体制の 強化に努めて参ります。
非常勤職員で様々な業務を分担し、効率化していることは理解しましたが、
訪問計画通りの訪問ができるかは、ケース数によって大きくかわるとの調査結果もあり、
丁寧に寄り添った対応ができているか懸念します。
引き続きケースワーカーの増員を要望します。
のように相談件数は右肩上がりです。29年度より生活自立・仕事相談センターの窓口が中央区・稲毛区に加え、若葉区にも新設され、さらに相談件数が増加しており、未だ相談にたどり着けない市民が居ることが想定されます。
質問
現状の自立相談事業における相談窓口増設の必要性についてはどのように考えていますか？
千葉市答弁
中央、稲毛、若葉の３つの生活自立・仕事相談センターにおける、平成３０年度の新規相談者数は１，７１６人となっており、前年度に比べ約５００人、率にして４割以上増加しております。
今後、各センターにおける相談者数の推移などを見極めながら検討して参ります。
生活保護利用者が多い花見川区の設置が必要と考えます。また、保健福祉センターが相談しやすい場所なのか、例えば花見川団地などへの設置も検討するよう要望いたします。
8． 人によりそう相談窓口の契約方式について
質問
年度の時点で、すでに8市が随意契約、3市が複数年契約となっており、以前より改善を求めてきましたが、検討状況はどうなったか、お答えください。
千葉市答弁
長期的に安定した事業運営が可能となる複数年にわたる契約方法については、現在、具体的な検討を行っているところです。
具体的な検討に入っているという前向きなご答弁ありがとうございます。今後の契約方法の変更を期待いたします。
生活保護と困窮者自立支援法における自立支援などでは様々な連携が必要です。今までは法律の都合上、支援の切れ目が出来てしまうケースがありました。
質問
法改正により、 生活困窮者自立支援制度と生活保護制度が「切れ目ない、一体的な支援」を目指す必要がありますが、千葉市ではどのような対応を行っていますか？
千葉市答弁
本市では、家計管理が必要な方への家計改善支援事業を実施しており、今年度から生活困窮世帯に加え、生活保護世帯も対象とすることで、両制度間における「切れ目のない、一体的な支援」が可能となるよう見直しを図ったところです。
今後、他の事業においても、関係機関との連携を密にし、一体的な支援となるよう取り組んで参ります。
改善が図られたことで、益々自立が促進されることを期待します。
９． 子どもの貧困
最後に、貧困の連鎖を止めるための一つの大きなカギを握る学習支援について伺います。申し込み状況をご覧ください。
質問
待機が多く発生しましたが、学習支援ボランティア団体を紹介するなど、何か対応をしたか？また今後の対応についてお示しください。
千葉市答弁
今年度から、これまでの学習支援に加え、生活支援を行うこととしたところであり、申込者のうち５１人が支援の対象 となりませんでした。
来年度においては、定員の拡充などについて検討して参ります。
こちらのリストは市で掲載しているもので、特に待機者へは積極的に紹介してもよいのではないでしょうか？先日青山議員の一般質問でも取り上げられていた、ちば自主夜間中学などもリストに加えてよいと思います。
10． 今年度からモデル的に始まった、学校外教育バウチャー事業について
質問
ひとり親家庭かつ生活保護世帯の小学５・6年生の子どもに塾や習い事に通うためのクーポンを配布する事業が８月から実施されておりますが、これまでの間に認識された課題についてお答えください。
千葉市答弁
事業開始に当たり、対象児童のいる家庭に案内文を送付したほか、区社会援護課に対して、事業説明を行い、生活保護ケースワーカーによる対象者への申込みの働きかけを依頼しましたが、９月末現在、定員９０人に対して申込者が４４人となっております。同様の事業を実施している他市においても、事業開始当初の申込率は低い状況であったと伺っておりますが、定員の過半数に満たない状況は大きな課題であると考えております。
また、学習塾等に比べスポーツ・文化・芸術等の習い事に係る登録事業所数が少ないことも課題であると考えております。
事業開始前に、対象児童への働きかけの協力依頼がされていたそうですが、定員の半数に満たない、現状の申し込み数では、協力の成果が出ているか疑問です。
事業初年度で周知が進まなかった状況は理解できますが、
対象の子どもとコンタクトの取れるケースワーカーが直接児童本人の意向を聞いたのか、確認するべきと考えます。
質問
課題に対する対応についてお答えください。
千葉市答弁
まず、申込率の向上については、生活困窮世帯等の子どもの支援を行う子どもナビゲーターが、その活動の中で把握した対象者に対して、事業の案内や申込勧奨を行うことにより、利用促進を図って参ります。
また、スポーツ・文化・芸術等の習い事に係る登録事業所数を増やすことについては、それらのサービスを提供している事業者への働きかけをさらに工夫することなどにより、登録の促進を図り、対象者にとってより魅力的なサービスメニューとなるよう努めて参ります。
この事業を委託しているCFC（チャンスフォーチルドレン）は渋谷区他、他の自治体でも類似の事業に取り組み、大きな成果を得ています。千葉市も成果を出すために、取り組み方は重要です。
事業運営の根幹をなすこどもたちへのアフターフォローや教室等の登録業務をどう役割分担して行うか、事業者と連携し、庁内連携も含め、結果を出していく必要があります。
子どもナビゲーターとの連携についてもご答弁いただきましたが、困窮世帯の子どもたちの支援に直接関わることのあるケースワーカーやスクールソーシャルワーカーなど、庁内各課に本事業の意義を理解いただき、５，６年生という利用期間が限られる中、1人でも多くの対象者に有益なクーポン利用を進めることが必要と考えます。
また、学びや体験を提供する登録事業者を増やすため、放課後子ども教室の有料プログラム実施事業者には協力を依頼したこと確認しましたが、引き続き庁内ネットワークや関係委託先などとの連携を要望して、私の一般質問を終わります。
ご清聴ありがとうございました。