無所属の渡辺忍です。通告に従い一般質問を始めます。
まず、はじめに
です。
＜スライド１＞学校給食法ではスライドの通り、第1条に法の目的として、学校給食が児童生徒の心身の健全な発達に資するものであり、かつ、食に関する正しい理解と適切な判断力を養う上で重要な役割を果たすものであることから、学校給食と給食を活用した食に関する指導の実施事項について定められています。そして、第2条にはその達成目標がスライドの通り、7項目掲げられております
＜スライド２＞一部読みますと、
１ 適切な栄養の摂取による健康の保持増進を図ること。
２ 日常生活における食事について正しい理解を深め、健全な食生活を営むことができる判断力を培い、及び望ましい食習慣を養うこと。
３ 学校生活を豊かにし、明るい社交性及び協同の精神を養うこと。
などです。また、
＜スライド３＞学校における「食に関する指導の目標」として、文部科学省『食に関する指導の手引』にはスライドの通り、
○食事の重要性、食事の喜び、楽しさを理解する。
○心身の成長や健康の保持増進の上で望ましい栄養や食事のとり方を理解し、自ら管理していく能力を身に付ける。
などあげられております。
これらの目標を達することができているのか、いくつか質問をさせていただきます。
まずはじめに
（１）食べる時間について
伺います。
在校時間の中でも一番好きという子がたくさんいる給食の時間ですが、適切な栄養を取るための大切な時間であり、 望ましい食習慣を養うための時間、そして、コミュニケーションを取りながら社交性を身に付ける時間でもあります。しかし、子どもたちからは食べる時間が足りないという声をよく聞きます。
①実際に食事を食べる時間がどの程度であるか把握されているでしょうか？
給食の時間は、各学校の日課時程に位置づけられており、学校からの報告によると、食事時間は、小学校が平均22分、中学校が平均15分となっております。
実際の食事時間については、「学校行事や配膳に時間を要したこと等により、短くなることもあるが、概ね計画どおりの時間が確保されている。」と聞いております。
実態については、中学生で10分ない日があると聞き、実際に調査をしてみました。
今回の調査を呼び掛けたところ、数日で100人以上の子どもたちの様子が集まりました。
＜スライド４＞実際に食べる時間については小学生で20分に満たないと答えた子どもは4分の１以上、中学生は1５分に満たないと答えた子どもが37％、うち10分以下が23％となっています。
＜スライド５＞そして、短いと感じている児童が小学生低学年で４１％、高学年で２６％、中学生６６％となっており、中学生は半数以上が食べる時間が短いと感じています。こちらにはグラフにしておりませんが、更には中学一年生が顕著に時間を短いと感じている結果になっておりました。
・本当は全部食べられるのに時間が足りない。
・お代わりしたいが時間がない。
との声があるので、
＜スライド６＞こちらもそれぞれ調査したところ、小学生低学年は半数以上が、そう感じており、
＜スライド７＞高学年は比較的傾向は薄れるものの、
＜スライド８＞中学校に入るとまた半数弱が時間が短いために、食べきれない、お代わりができないという経験をしております。
こういったことを考えると、
②食べる時間と食べ残しの量には関係があるのではないでしょうか？ご見解を伺います。
本市では、昨年度に、中学校14校において、調査を実施しましたが、設定している食事時間と食べ残しの量との関係性については、明らかになっておりません。
アンケート調査からみても、時間割上設定されている食事時間と実際の食事時間とは相違している可能性が高く、食べ残しの量との関係性については明らかにならない状況です。
③実際の食事時間について実態調査を行い、食べ残しの量の相関性を調べてはどうか？見解を伺います。
今後、現在実施している残さい調査に実際の食事時間の項目を加え、望ましい食事時間について検討する上での参考として参ります。
他にも自由記入欄には
・中学にあがったばかりのときは、食べる時間が5.6分しかなかった
・友達と話しながらゆっくりと食べたい
・短いために、早食いを習得しました
・関西の中学校から引っ越してきましたが、千葉の中学校は何故こんなに給食時間が短くて食べ終わらない生徒が沢山いるのが通常化してるのか疑問
・部活動の前にはおなかがすいてしまう。
などの声が届いており、先ほどお示しした目標に合致しているとは思えません。
＜スライド９（３と同じ）＞
会話する時間もなかったり、禁止されたりする現状は食事の喜びや楽しさを理解することに繋がりませんし、早食いする状況は、健康保持増進の上で望ましい食事のとり方とは思えません。食事時間については、実態を把握した上であと5分、10分延長し、適切な時間を確保するよう要望します。
学校では準備や片づけの時間を圧縮し、食事時間を確保するよう努力されているのは聞いておりますが、それだけでは限界があるのでないでしょうか。お昼休みを少し削る、下校時刻を遅らせる等、学校現場に合ったやり方で適切な時間を確保するよう要望いたします。
（２）給食の内容について
和食は、「日本人の伝統的な食文化」として、「自然の尊重」という日本人の精神を体現した食に関する「社会的慣習」として、平成25年にユネスコ無形文化遺産に登録されています。
この貴重な和食文化は、毎日の家庭での食事の中で、また、祭などの行事の際に地域の伝統的な食事の中で伝えられてきました。しかし、核家族化や都市化などの社会環境の変化により、家族や親族、そして地域といった単位では、和食文化を伝えきれなくなってきています。平成26年度に開催された農林水産省の『「和食」の保護・継承に向けた検討会』で実施されたアンケート調査の結果をみると『「和食」を守りつないでいくうえで、中心となるのは？』 という問いに対して、料理人と並び、「学校給食関係者」が上位に入っています。
「和食」という食文化を継承するための場として、学校給食への期待が高いことが分かります。<スライド１０>
④和食文化の伝承に関して千葉市の学校給食での取り組みについてお示しください。
本市では、和食文化の保護・継承を図る観点から、米飯を主食とした一汁二菜の和食献立や年中行事にちなんだ献立、旬の食材を使用した季節感のある献立を多く取り入れるとともに、献立と関連付けて和食文化に関する知識や関心を深める取組みを行っております。
＜スライド１１＞例えば、国が認定している「（一般社団法人）和食給食応援団」と連携し、行事食に込められた願いを学びつつ、地域の和食料理人が考案した正月料理を味わう取組みや、食器メーカーから和食器の貸出しを受けるとともに、配膳のし方等の和食のしきたりや作法を学びつつ、実際に食事をする取組み等を行っております。
今後も、こうした取組みを広めることにより、和食文化の保護・継承に努めて参ります。
大変良い取り組みを実施いただいていることが分かりました。限定した学校でのイベントにとどまらず、千葉市全域での和食文化の継承を学校給食の場で行うよう要望いたします。
＜スライド１２＞スライドは学校における米飯給食の推進について、文部科学省から平成21年3月31日に出された通知です。
「米飯給食の推進については、週3回以上を目標として推進するものとする。」とした上で、地域や学校の事情等により実施回数が異なっていることから、地域や学校の事情等に応じた段階的な実施回数の増加を即すよう、「（2）既に過半を占める週3回以上の地域や学校については、週4回程度などの新たな目標を設定し、実施回数の増加を図る。」とあります。
これに従い、週4回程度など新たな目標を設置し、実施回数の増加をはかることが必要ではないでしょうか。
パン食ではおなかがすく、もの足りないという声も聞きます。アンケート結果では、うどんなどの麺類とパンという組み合わせに対する違和感ややめてほしいといった声も多く上がってきています。
新潟県三条市は完全米飯給食制度を導入しておりますが、その理由として
「年々減少する米の消費に反比例し、増加する生活習慣病。日本人が長い時間をかけて築いてきた優れた食習慣が崩れかけている。心身を元気にしてくれるはずの食が、病気の原因にもなっている・・・。このような現状を何とかしたいという思いから」完全米飯給食を導入したということです。
そして、米飯給食の良さとして、4点＜スライド１３＞
（１）ご飯を中心とした「お膳の形」は、自然と栄養のバランスが整う。
（２）和食のおかずの回数が増え、油や脂肪の取り過ぎを予防できる。
（３）米は日本で生産される。地元でとれた米を水だけで炊くご飯は安心。
（４）粉食のパンや麺に比べ、粒のまま食べるご飯は消化吸収がゆっくりで、日本人の体質に合っている。以上4点を挙げています。
完全米飯給食に移行したことによって（１）給食残量の減少（２）子どもの肥満が減少傾向という効果が出ているそうです
県内では南房総市が完全米飯給食を実施しており、和食が中心となったことで、脂質やたんぱく質、塩分の摂取量が減り、ご飯を残す量も半減したそうです。また、栄養バランスも改善したとのこと。
先日発表された文部科学省発表の「学校給食実施状況等調査」の結果によると、平成30年の米飯給食の週あたりの平均実施回数は全国は３．５日。千葉市は３．４日で全国平均並みではありますが、4.5日以上のほぼ米飯給食となっている自治体は、現在すでに１割以上あります。今後千葉市においても、
⑤米飯の提供回数をもう少し増やすことが必要と考えますがご見解を伺います。
本市では、日本の伝統的な食生活の根幹である米飯の望ましい食習慣の形成や、地産地消により、郷土への関心を高めることなどの教育的意義を踏まえ、米飯給食の拡充に努めてきたところです。
提供回数を増やすことについては、多様な食事の提供や栄養のバランス、児童生徒の意見等も考慮しつつ、今後、検討して参ります。
ぜひ、国の通知文書には、（2）既に過半を占める週3回以上の地域や学校については、週4回程度などの新たな目標を設定し、実施回数の増加を図る。とあるとおり、目標値を設定して実施回数の増加を図っていただくことを要望いたします。
次に、牛乳についてうかがいます。牛乳の費用は給食1食が255円～290円のうちの53円という状況で給食費の1/5を占めています。また、和食の際に牛乳を飲むことは食文化としてもおかしいですし、大人は和食を頂く際に牛乳は飲みません。
これだけの費用を他の食材に変える、より安全な食材を使うことなどへ転換することはできないのか。
和食献立の際には、牛乳をやめて、
⑥お茶やみそ汁に変えること、足りないカルシウム等については他の食材で代用することについての見解を伺います。
牛乳は、良質なカルシウムやたんぱく質、ビタミン等を豊富に含み、栄養価が高い割に安価であることから、成長期の児童生徒に欠かせない食品であり、文部科学省の定める「学校給食実施基準」を充足するために、牛乳の提供は必須であると考えております。
なお、他都市では、牛乳の提供を止め、みそ汁などの食材を使用するモデル事業を実施した結果、様々な課題から給食時間以外にドリンクタイムを設けて牛乳を飲用することとした事例があると聞いております。
＜スライド１４＞ご答弁にもありましたが、三条市では和食には牛乳は合わないとして、牛乳を4か月間の試験的停止を行いました。検証した結果は
栄養面において懸念されたカルシウムを満たすことはできた。しかし献立面においては代替食材の種類が限られたことにより、献立の一部の固定化や洋風化につながった。そのため、献立面での研究を今後も継続して行っていく必要がある。
＜スライド１５＞とのことで、現状についてはこちらのスライドのとおり、給食には牛乳を出さず、別途、ドリンクタイムを設けて、牛乳を提供し、栄養摂取基準を考慮しながら、小学生低学年の冬場は牛乳の量を100mlに変更するなど、柔軟に対応とのこと。
学校給食では牛乳を出さなくてはいけないと明記された法律はありません。学校給食摂取基準によってカルシウムの摂取量が定められておりますが、それ自体に疑問の声を上げる研究者もおおいとのこと。
千葉市においても、食がどれだけ体や心に影響を与えるかを知っている私たち大人が、子どもたちのカラダを作る給食はどうあるべきか、しっかりと今考えていかなくてはいけないのではないでしょうか。
安易に子どもたちが食べやすいものに流されるのではなく、食品業界を守るために給食の枠を決めるのではなく、和食の伝承も考慮して、真剣に考えていかなくてはいけない時期だと考えます。
つぎに
２．重症心身障害児者及び医療的ケア児者が地域で暮らすためについて
伺います。
（１）実態把握について
千葉市においては、平成２５年に在宅重症心身障害児（者）の医療的ケア等に関する調査をされており、結果をその後の施策に活かしていると認識しております。
医療が進み、低出生体重児がNICUを卒業し、医療的ケアを必要としながら、病院から地域に戻れるケースは年々増加しています。
①重症心身障害児者及び医療的ケア児者の実数や障害福祉サービス利用等の実態について千葉市ではどのように把握しているか？お示しください。
重症心身障害児者及び医療的ケア児者の実数については、国が判断基準を明示しておらず、また、これらの障害に特化した手帳制度もないことから、正確な実数は把握しておりません。
しかしながら、平成25年度に本市が実施した「在宅重症心身障害児者の医療的ケア等に関する調査」では「医療的ケアを必要とする方」は64人で、全員が身体障害者手帳を取得しており、主な福祉サービスの利用実態としては、短期入所が40人、生活介護が21人、居宅介護が14人、放課後等デイサービスが13人などとなっております。
なお、今年度、千葉県において「重症心身障害児者及び医療的ケア児者の実態調査」を実施していることから、本市も関係機関及び対象者世帯への調査票の配布に協力するとともに、調査結果のデータの提供を申し入れているところです。
県の調査結果が今年度末までにまとまると聞いております。今回の調査では県内の全数実態調査を行い、当事者ニーズを把握し、今後の障害福祉施策を検討するための資料として、個人情報も提供されております。県より委託を受けて本調査を実施している千葉県千葉リハビリテーション病院担当者から伺ったところ、県に申し入れすれば、各自治体で情報を利用することができるとのこと。
②千葉市としては今後どのように活用しますか？
県の調査結果がどのような内容で提供されるのか、今のところ詳細が示されておりませんが、集計データについては広く医療的ケア児者の施策の検討に活用して参ります。
また、個人情報の提供に理解を得られた方の情報については、既存の「避難行動要支援者名簿」と照合し、未掲載の方を掲載するよう取り組むほか、各区保健福祉センターとも情報を共有し、個別支援に活用して参ります。
つぎに
（２）切れ目ない支援について
伺います。
病院から家庭へ戻った際に、どのように地域にある支援と繋がるのでしょうか。医療的ケアを必要とする児者等に対する相談事業にはより高い専門性が求められ、相談事業の難易度も高い。
③千葉市においては誰が地域に戻った医療的ケア児者の家庭を支える体制となっているのか？
医療的ケア児者が病院から退院するに当たっては、病院の地域連携室等において、訪問看護などの医療的ケアを担う事業所のほか、保健福祉センターなどの関係機関と連携し、退院後の在宅生活に必要な支援が円滑に受けることができるよう調整していると聞いております。
しかし、重症心身障害児者及び医療的ケア児者の在宅支援は、障害の程度及び医療依存度、更にはライフステージごとに主体となるサービスの提供者が異なるため、保健、医療、福祉、教育等の分野における関係機関の連携の一層の推進が求められていることから、先月26日に、千葉市自立支援協議会の専門部会に「医療的ケア児等部会」を設けたところであり、今後も関係機関と連携し、情報共有を図って参ります。
④医療的ケアを受けられる障害福祉サービス事業者情報について、地域に戻った家庭は知ることができるのか？訪問看護（小児）、短期入所、通所事業所、児童発達支援等それぞれのサービス事業者が何か所あるか？お示しください。
平成30年4月から障害福祉サービス等情報公表制度が創設され、独立行政法人福祉医療機構が運営する「障害福祉サービス等情報検索」サイトにおいて、障害福祉サービス事業者の従業者の職種や人数など勤務体制に加え、吸引や経管栄養などの医療的ケアの行為ごとの受入体制などの情報が集約して公開されております。
しかしながら、このサイトでは、地域の事業所情報を一覧して比較することができないため、今後、使いやすいサイトとなるよう国に改善を求めて参ります
また、医療的ケアが受けられる障害福祉サービス事業所については、事業所の指定を行う際の確認項目となっていないことや、医療的ケアの内容や程度によって受入の可否が異なることから、正確な事業所数は把握しておりませんが、市内の障害サービス事業所等の総数としては、本年2月1日現在で、短期入所事業所が32か所、生活介護事業所が46か所、放課後等デイサービス事業所が100か所、児童発達支援事業所が68か所、訪問看護事業所は72か所となっております。
なお、市立海浜病院においては、医療的ケア児の退院支援に当たり、受け入れ実績のある訪問看護事業所42か所と連絡を取り、支援の可否を確認しながら個別に在宅支援の体制を整えております。
繋ぐことのできる障害福祉サービス事業所がそもそも足りない、と聞きます。呼吸器使用者の利用できる事業所が限られ、特に公的施設で受け入れされていない現状が千葉市では問題であると関係者より伺いました。
⑤今後、呼吸器使用者を千葉市療育センター、大宮学園、桜木園が受け入れる予定はあるか？どのようなスケジュールを考えているか？お示しください。
療育センター、大宮学園、桜木園などの市立施設における人工呼吸器を使用している方の受入に当たっては、安全にサービスを提供することが必要であることから、指定管理者である千葉市社会福祉事業団と相談しながら、まずは、重症心身障害児施設である桜木園において、病歴や特性などの情報を十分に把握できている利用者から支援を始め、実績を積み重ねた上で拡大を検討して参ります。
なお、桜木園においては、1名の入所者が、昨年5月下旬から夜間のみ人工呼吸器を使用しております。
短期入所の不足は待ったなしです。医療的ケアを必要とする障がい者の介護者はH２５の調査で、丸１日介護を休めた日について１年以上前、もしくは介護を始めてから一日にも休めていないと回答した人が約半数にも上ったとされています。医療的ケアの受け入れができる医療型短期入所施設が圧倒的に不足していることから、介護老人保健施設、一般病院などでも医療型短期入所を受け入れるために、開設準備補助や報酬差額の補助を行って短期入所のベッド数を確保している自治体があります。
⑥千葉市においても、同様の補助制度の導入を行ってはどうか？見解を伺います。
医療的ケア児者が利用できる短期入所の確保は大きな課題と認識しており、今後、新たな医療型短期入所事業所の開設に向け、医療提供施設における医療的ケア児者についての理解を深めるとともに、医療スタッフの研修や看護技術の習得など、必要な支援について調査研究して参ります。
新たな医療型短期入所事業所の開設実現に向けて、様々な補助制度、支援のご検討を進めていただきますよう要望します。
（３）医療的ケア児の保育・教育環境について
まずは保育についてうかがいます。
医療的ケア児の保育需要は今までもあり、個別に状況を確認して、対応できるケースについては対応し、公立で今年度は２名受け入れをしていると認識しています。
⑦医療的ケアを担う看護師の配置及び勤務形態、及び休暇時の代替要員についてもお示しください。
今年度、公立保育施設において、医療的ケアが必要なお子さんを同じ施設において2人お預かりしております。医療的ケア及び民間保育施設の保健巡回指導を担当する、公立保育所勤務経験がある看護師3人のうち、1人を恒常的に園に配置し、その職員が不在の際は保健巡回指導を担当している看護師が対応をしております。
預かりをする保育所内でも、保育士が痰吸引の研修を受けて、代替要員が居たほうが安心ではないでしょうか。今後、需要も増えることが見込まれるため、看護師配置のみに頼ることなく、実務レベルで対応できる人員確保のために、保育士の痰吸引研修の受講についても検討をお願いします。
来年度予算において医療的ケアが必要な児童の民間保育園等への受け入れ体制を整備するため、看護師配置に係る経費を助成するとのことですが、
⑦＜スライド１６＞国が示したモデル事業の導入として行われるのでしょうか？保育園に看護師を配置するのではなく、訪問看護ステーションの看護師を派遣するタイプでの導入検討はされましたか？
平成31年度から実施を予定しております医療的ケアについては、国の「医療的ケア児保育支援モデル事業」のうち、看護師の配置相当額を補助する事業として開始するものです。訪問看護ステーションの看護師を派遣する手法等については、今後のニーズに応じて研究して参ります。
医療的ケア児への保育は、事業者と自治体と当事者家族で協議して進めていくと聞いていますが、より多くの事業者が安心して医療的ケア児を受け入れるためには、受け入れのガイドラインは国が作るべきと考えます。看護師不足も問題となっており、今後国に対して看護師の研修やガイドラインの策定を要望していく必要があると考える。また、看護師・保育士の配置基準については、医療的ケア児の医療を必要とする程度や人数規模等によっても柔軟に対応できるよう検討されるべきであり、現場からの声をしっかりと聞き、国への要望をお願いします。
最後に
（４）スクールメディカルサポーターについて
平成２８年度より小学校に通う医療的ケアが必要な子どもの支援のため、保護者の支援および自己対応が困難な場合に看護師が派遣されております。ほぼ３年が経過しましたが、より安全に医療的ケア児を受け入れるため、
⑧現在どのような判断規準で、受け入れを行い、メディカルサポーターの勤務シフト体制等を整えているのでしょうか。本事業にあたって課題及び今後の改善等ありましたら合わせてお示しください。
小学校の医療的ケアを必要とする子どものうち、保護者の支援や子どもの自己対応が難しい場合は、医療的ケア検討会議において専門家の意見を聞き、教育委員会がスクールメディカルサポーターを派遣しており、今年2月現在6校6人の子どもに対して、必要なケアの状況を踏まえて8人の看護師が巡回等により支援をしております。
本事業では、安全安心な医療的ケアの継続的かつ円滑な運営とニーズを踏まえた体制作りが課題となっており、来年度、スクールメディカルサポーターを2人増員する他、養護教育センターで委託している指導医との連携を充実させて参ります。
メディカルサポーターの働く環境整備も重要です。主治医からの指示書に基づいて処置をすることとなりますが、それだけでなく、対象児の受診に同行する、または面談を行うなど、主治医と顔の見える関係性を築く体制整備を要望します。
（５）医療的ケアを総合的に管理するために
庁内でも、協議をする部会が発足し、先月末に第一回の開催があったとのことですが、まだまだそれぞれの事業も発展途上の部分も多く、連携もスタートしたばかりです。
今後の情報連携強化とそれぞれの専門性を活かしたサービスの充実を要望して、私の一般質問を終わります。
ご清聴ありがとうございました。